申请人姓名

证件名称

证件号码

申请人联系方式

通信地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

电子邮箱：

申请人与医院关系

是否曾来我院就诊：□是   □否

诊后意见及建议：

提出申请的方式

□当面      □邮寄     □电子邮件     □传真

所需的医院信息

描述：

获取医院信息的方式（单选）

□当面领取  □邮寄  □电子邮件  □传真

医院信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □电子版 

所需医院信息的用途

具体用途                                       

类型： □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他

费用免除理由

□农村合作医疗□参加城镇职工基本医疗保险的残疾人、烈士及因公牺牲人员的遗孀□下岗、失业职工、低保人员、80岁以上老年人及其以上人员的未成年子女□驻泰在校大学生

申请人签名（盖章）

申请时间

年   月   日